#7 (75)
22 апреля 2013

Сердечных дел мастер

Юрий Семченков

Мастерская

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России составляет около шестидесяти процентов. Значительное число больных из этого числа умирают в самом, казалось бы, расцвете сил, то есть в трудоспособном возрасте. Боли в области сердца — самая частая причина обращения к врачам.

С чего это я вздумал вас пугать в позитивной вроде бы рубрике «Мастерская»? Потому что «предупрежден — значит вооружен». Банальности вроде «болезнь легче предупредить, чем лечить» известны вам не хуже меня. Но, как часто оказывается, некоторые простые истины на самом деле действеннее многих высоких смысловых нагромождений. Поэтому сегодня наш собеседник — Владимир Юнников, завотделением неотложной кардиологии ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи».

Что главное для врача? Профессионализм. А что такое врачебный профессионализм? Это сочетание знаний классических и современных достижений медицинской науки со способностью применить их в своей повседневной практике.

Объем круглосуточного практического опыта в неотложной кардиологии «Красного креста» несложно себе представить.

— Владимир Николаевич, позвольте начать с «обывательских» вопросов. Приходится слышать мнение, что раньше, мол, лечили сердечные проблемы корвалолом и валидолом, принимая их по мере надобности, а сейчас перешли на препараты пролонгированного действия с ежедневным необходимым приемом. Почему так изменился подход?

— Сейчас медицина вооружена более совершенной диагностической техникой. К примеру, современные аппараты УЗИ оснащены датчиками, которые вводятся непосредственно в кровеносный сосуд, и у специалистов есть возможность наблюдать за сосудом изнутри. А ведь атеросклероз, который протекает на внутренней стенке сосуда, начинает формироваться по утверждению некоторых авторитетных источников еще в детском возрасте. Этот процесс до конца не изучен, но на сегодняшний день медицинская наука вышла на понимание, что эти атеросклеротические бляшки формируется долгие-долгие годы. Поэтому необходимо начинать контролировать пациентов с факторами риска уже в более раннем возрасте. Скажем, в возрасте тридцати лет, когда мы еще можем повлиять на такие моменты, как гипертония, высокий уровень холестерина, высокий уровень глюкозы в крови. Даже если человек имеет такие факторы риска как курение, избыточное потребление алкоголя, лишний вес, то в это время мы еще можем изменить ситуацию и замедлить прогрессирование болезни. Чем раньше человек возьмет под контроль свое артериальное давление, другие показатели, тем успешнее он будет противостоять приближающимся проблемам. Поэтому все современные препараты рассчитаны на довольно длительный прием.

Не надо бояться препаратов, с которыми мы сейчас работаем. Препаратов много. Есть оригинальные (скажем, как машина «Мерседес»), есть дженерики (условно как «Запорожец»). Передвигаться, в конце концов, можно и на тех, и на других. Нужно просто трезво смотреть на вещи.

Не забывайте и о существовавшем ранее диспансерном наблюдении, которое кануло в Лету. Если раньше поступление, скажем, сорокалетнего человека с инфарктом было нонсенсом, крайне редким случаем, то сейчас это может произойти и с двадцатипятилетними людьми. Причем такое положение характерно для всех стран мира. В Китае статистика показывает, что совсем недавно ишемической болезни, инфарктов, инсультов было гораздо меньше. Сейчас, выходя на другой, более технологичный уровень жизни, человек расплачивается своим здоровьем. Стрессы, изменение питания, экология — все это не может не сказываться на самочувствии.

— А все-таки как же корвалол, валидол?

— Они больше влияют на наш «центральный компьютер» — голову. Его надо отключить или хотя бы разгрузить. Эти средства помогут немного расслабиться, не более.

— Действительно ли периоды массовых общественных стрессов (например, в 1991-м, 1998-м годах) сопровождались заметным увеличением числа пациентов кардиологического профиля?

— Да, это было заметно. Людей привозили с сердечными приступами прямо из очередей за продуктами.

— Правда ли, что мировые медицинские тенденции последнего времени таковы, что ишемическую болезнь сердца никто таблетками уже не лечит?

— Да, это так. Практически везде основным методом является оперативное вмешательство. На стадии диагностики выполняется коронарная ангиография, а потом в случае необходимости проводится стентирование сосудов. В итоге смертность от сердечно-сосудистых патологий значительно снижается. Мы даже на своем отделении косвенно прочувствовали благотворное влияние этого метода. Прослеживается определенная тенденция: если раньше отделение было переполнено тяжелыми рецидивными пациентами, то сейчас их становится все меньше. Потому что таких пациентов вовремя стентируют. Многие люди идут на эту процедуру планово, либо когда инфаркт уже был и через какое-то время появляются признаки повторного инфаркта, либо когда инфаркт еще не развился. Таким образом вымывается тяжелый контингент пациентов, который раньше буквально «душил» наше отделение.

— В вашем отделении такие операции проводятся?

— Вы затронули очень «больной» вопрос. Наше отделение образовалось в начале семидесятых годов прошлого века, когда из всего количества больных терапевтического профиля был выделен именно кардиологический профиль. В 1973 году у его истоков стоял профессор Александр Исаакович Борохов. С этого времени отделение работает и развивается. Вернее сказать, развивалось. Повсеместно в кардиологии вводятся новые методы лечения, в том числе с хирургическим уклоном, о чем мы с вами и говорили выше. Мы же оказались обделены новым оборудованием. В начале 2000-х годов установка для проведения коронарографии и оборудование для стентирования были поставлены в Первую городскую клиническую больницу на Покровке, но основной поток больных, которые нуждались в этом методе лечения, все равно в то время стекался к нам. Мы же подобного оборудования не имели.

— И за последние годы ничего не изменилось?

— На сегодняшний день мы включены в федеральную программу по совершенствованию медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями и являемся первичным сосудистым отделением. Но у нас в городе есть еще и региональное сосудистое отделение, которое сформировано на базе областной клинической больницы. Оно работает, оснащается самым современным оборудованием, а мы по сей день лечим по старинке, таблетками. Можно сказать, что в определенной степени наше поступательное движение закончилось.

— Что нужно сделать для того, чтобы движение восстановилось, чтобы ситуация сдвинулась с мертвой точки?

— Создать соответствующую службу рентгеноперационной, оснастив ее необходимым оборудованием. Разумеется, необходим и штат врачей хирургического профиля. Периодически решение этого вопроса подходит к нам очень близко. Кажется, вот-вот — и дело будет сделано. Нам обещают, что прямо сейчас оборудование будет поставлено, но… как всегда, оказывается, денег нет. В очередной раз объясняют, что областная больница на сто процентов не загружена, что город наш небольшой и в любой момент пациентов можно отсюда отправить туда, где им и проведут необходимые манипуляции. Если успеют.

— Объяснения, что если пожарная команда не занята, то смысла создавать пожарные расчеты в других частях города нет, мне лично кажутся некоторым лукавством. Когда приходит беда, команда и оборудование должны быть рядом. В точке пожара.

— Да, как правило, опыт показывает, что особенно в ночное время доставляемые скорой помощью пациенты оказываются обделенными современными технологиями. Хотя, и мы это понимаем, есть и отсроченная коронарография: можно провести тромболизис, и уже утром передать больного. Но проблема не только в этом. Порой пациенты нуждаются, например, в экстренной постановке кардиостимулятора. В конце концов, бывают времена, когда оборудование ломается или специалисты уходят в отпуск. Случалось, что больного возили на коронарографию в областную больницу, потом на стентирование на Покровку, а потом он возвращался к нам на долечивание. Наше отделение работает сорок лет в круглосуточном режиме, накоплен неоценимый опыт, создан сильный коллектив. Дело только за оборудованием. Остается надежда, что когда-нибудь наша область разбогатеет и решит этот вопрос.

— Так и будет. Вернемся к практике. Насколько реально повлиять на уровень холестерина, изменив свое питание?

— Сейчас наука говорит о 30 процентах, поступающих извне. Все остальное зависит от индивидуальных особенностей организма. Если нет наследственной гиперхолестеринемии, то повлиять на уровень холестерина можно. Не только одной диетой, но и движением, физическими упражнениями, регулярными нагрузками. Но вы же понимаете, когда у молодого человека повышается давление, ему, как правило, предлагают выбор: регулярные занятия физкультурой или прием таблеток. На спорт обычно времени нет, поэтому большинство выбирает таблетки, так проще.

— Есть ли способы убрать уже налипшие бляшки, лекарствами промыть сосуд как засорившуюся трубу?

— На сегодняшний день есть данные, что если у человека повышенный уровень холестерина и он начинает регулярно принимать препараты, которые снижают холестерин — статины, то забившийся просвет сосуда может расшириться. Но этот эффект дает трех-четырехлетний регулярный прием статинов.

— Мне иногда кажется, что холестериновая волна поднята для того, чтобы американцы начали нам продавать эти самые статины. Нам внушают, что наше спасение только в дорогих американских препаратах.

— Вопрос с холестерином достаточно сложен. В норме он благо для организма. Есть данные, что низкие его показатели связаны с уровнем суицидов. А если он высокий, то с вероятностью сто процентов сосуды забиваются. Я не думаю, что американцы «сажают» нас на статины. Если в роду были инфаркты, то однозначно нужно с более раннего возраста, когда еще нет стенокардии, контролировать холестерин, не давать ему расти, обязательно держать давление в норме. Возможно, болезнь все равно придет, но она придет на более поздней стадии, в более позднем возрасте. Вот и получается, что там, где этот контроль есть, где внимательно относятся к своему здоровью, продолжительность жизни составляет в среднем семьдесят пять лет, а у нас мужчины и до шестидесяти не доживают. Там люди дисциплинированные, они строго принимают назначенные препараты, а у нас в больнице принимают, а домой уходят и прекращают по различным причинам.

— Если человек в конце концов взял себя в руки, сел на диету, стал вести здоровый образ жизни, может ли он «соскочить» с таблеток от высокого давления?

— Может. Такие случаи были. Но не нужно расслабляться. Необходимо контролировать свое состояние.

— Каков обязательный минимум анализов для подобного контроля?

— Обязательны: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови. Нужно знать и свои основные показатели: гемоглобин, холестерин, глюкозу. Проверить, как работает печень, как работают почки. Давление, конечно, нужно контролировать почаще. Хороший метод — суточный мониторинг давления. Как ведь бывает: заходят к врачу — давление 170/100. «Доктор, у меня такого никогда не бывает». Реакция на белый халат. А так, в течение суток человек ведет свой обычный образ жизни, давление фиксируется, и вырисовывается естественная картина.

— Насколько в плане диагностики показательна кардиограмма?

— Если с человеком не случилось никакой катастрофы, не было болей, то, скорее всего, кардиограмма ничего не покажет. Но если вы что-то чувствуете, скажем, закружилась голова, пульс намного ниже или выше, чем обычно, то кардиограмма может быть показательна.

— А из новых методов диагностики какие наиболее эффективны?

— Индивидуально разбирается с проблемами и принимает решение по назначению методов диагностики только врач. Это может быть, например, УЗИ сердца. На сегодняшний день у нас очень хорошие аппараты. Можно посмотреть на сердце через пищевод, то есть приближенно увидеть, нет ли тромбов в полостях сердца. Еще один аппарат УЗИ очень эффективно просматривает сосуды нижних конечностей, можно посмотреть брахиоцефальные сосуды.

— Но на эти процедуры не стоит бросаться всем подряд?

— Нет, конечно. Повторю, все решает врач, и если есть определенная симптоматика, то ему и предстоит разобраться, в чем именно проблема.

— Действительно ли больше трагических случаев происходит среди тех, кто даже не подозревает о своей гипертонии, чем среди тех, кто давно болен?

— Расскажу вам один показательный случай. Я тогда еще работал врачом в блоке. К нам в отделение привезли мужчину сорока пяти лет с обширным инфарктом миокарда. Полковник, недавно вышел в отставку. Он и сказал слова, которые мне запомнились на всю жизнь: «Доктор, меня всю жизнь обучали защищаться от ядерного и химического оружия, а как защитится от простой стенокардии, я не знал». У него горело за грудиной — а это основной симптом, на который мы сразу реагируем — и с этими болями он ходил неделю. Жгло, горело, а он думал, что это от курения или бронхит. И поступил в отделение, когда уже разыгрался обширный трансмуральный передний инфаркт миокарда. Слава Богу, он выжил, ушел от нас на своих ногах. Тем не менее этот случай говорит о том, что часть пациентов или совсем не знает признаков болезни, или неправильно на них реагирует. В наших отчетах среди многих показателей есть данные, через сколько часов после начала болезненных ощущений пациенты обращаются за помощью. Так вот, меньше 25 процентов поступают в период менее 6 часов.

— Шесть часов — это какой-то показательный отрезок времени?

— Это время, в течение которого можно еще спасти сердечную мышцу. Около 10 процентов поступают в период от 6 до 24 часов, и около 65 процентов в период более 24 часов. Люди сутки ждут, прежде чем обратиться за врачебной помощью.

— На ногах переносят инфаркт, думая, что само пройдет…

— Да, думают, что это что-то не очень серьезное и таким образом теряют драгоценное время.

— Какие признаки должны сразу насторожить человека, который ни разу не сталкивался с болью в сердце?

— Тупые боли за грудиной, в середине грудины. Причем они носят волнообразный характер. Боль подходит и начинает давить, как волна, нарастая, а затем стихая.

— Паника характерна?

— Когда человек знает, что это болит сердце, то да. Если не знает, то паники и страха может и не быть. Например, у людей, которые перенесли инфаркт, на долгие годы остается стресс. Но подобные боли можно путать, например, с остеохондрозом. Проблемы с позвоночником тут же включают механизм гипертонии, и появляются симптомы, похожие на стенокардию. Их необходимо исключить. Сейчас с открытием в Смоленске федерального центра травматологии, ортопедии и эндопротезирования проблемы позвоночника могут быть достаточно эффективно решены. И это хорошо.

— Сейчас по интернету распространяется инструкция, в которой говорится, что в экстренном случае при проблемах с работой сердца, если никого нет рядом и не к кому обратиться, человек может помочь себе, начав сильно кашлять. Это соответствует действительности?

— Некоторая доля правды в этом есть. При сердечном приступе сердце может остановиться, и надо дать своего рода толчок, чтобы оно снова заработало. Первое, что мы делаем, если человек теряет сознание, — это закрытый массаж сердца. То есть даем толчок сердцу. Очевидно, это и хотят сказать подобными инструкциями.

Но можно поставить вопрос несколько по-другому — что пациенту с проблемами в сердце, у кого был инфаркт, есть стенокардия, нужно постоянно иметь при себе?

— Что?

— Нитроглицерин, это все знают. Но с собой надо еще носить аспирин и четыре таблетки плавикса.

— Не навредит ли этот набор, если человек ошибся в диагнозе и все не так серьезно?

— Не навредит.

— Аспирин простой или специальный?

— В этой ситуации лучше простой, желательно американский. 375 мг. Здесь нужна большая ударная доза.

— Что должен почувствовать человек, чтобы начать принимать эти препараты?

— Как правило, интенсивные боли за грудиной. Нитроглицерин снимает спазм, если сосуды сузились, аспирин и ударная доза плавикса какое-то время не дадут сформироваться тромбу. За это время вы должны приложить все усилия, чтобы добраться до лечебного учреждения.

— Может ли эта ситуация быть внезапной, если до этого не было никаких поводов для беспокойства?

— Может, в принципе даже здоровый человек должен иметь такой набор с собой. Гипертония вызывает изменения в жизненно важных органах. Стенки сердца, например, становятся более толстыми. До поры до времени оно не болит, и человек говорит, что при высоком давлении чувствует себя прекрасно.

— Да, некоторые утверждают, что это их «рабочее» давление.

— Придет момент, когда эта гипертония примет кризовое течение. И это будет уже угроза прединсультных состояний. Если гипертонию не лечить на ранних стадиях, то идут необратимые изменения в других органах, в частности, в головном мозге, нарушается нормальное адекватное кровоснабжение.

— Все-таки, что самое главное надо знать и делать, чтобы сердце было здорово?

— Самое главное — оптимистический настрой. Нужно стараться быть открытой личностью, не держать ни на кого зла.

— А если хочется на кого-то наорать, нужно наорать?

— Обязательно.

© Группа ГС, Ltd. All rights reserved.

При перепечатке материалов обязательна активная ссылка http://smolensk-i.ru/075/08