Людмила Козлова: «При дефиците кадров не может быть ни качества, ни доступности медпомощи»

С начала апреля социальная сфера региона оказалась в поле зрения сразу двух высоких федеральных чиновников: с разницей в две недели Смоленск посетили вице–премьер Ольга Голодец и замминистра здравоохранения Татьяна Яковлева. Большая часть обеих визитов касалась объектов системы здравоохранения, особое внимание было уделено возводящемуся в Заднепровье перинатальному центру, а также судьбе детской областной клинической больницы (СОДКБ) — единственной в своем роде. По итогам двух визитов мы встретились с сенатором от Смоленской области Людмилой Козловой*, чтобы предметно обсудить состояние дел в региональном здравоохранении.

«Это будет праздник для всех смолян!»

— Людмила Вячеславовна, после визита вице–премьера Ольги Голодец появилась информация о том, что новый корпус детской областной больницы (СОДКБ) все же будет построен. Это действительно так? Ведь история этого строительства уже растянулась на долгие годы.

— Когда я работала проректором медицинского университета, во время встречи предыдущего губернатора с профессорско-преподавательским составом медицинской академии я спросила его: «Когда в Смоленске будет построена детская областная больница [новый корпус — авт.]? Прежде всего, она необходима для всех детей Смоленской области, далее — на факультете повышения квалификации и профессиональной переподготовки мы учим врачей из разных регионов России, в том числе, и из соседних регионов, которые имеют хорошие и отличные детские больницы, и нам стыдно обучать на таких базах. У нас есть хорошие профессионалы, хорошее оборудование, но нет хороших баз. И хотелось бы знать: как долго нам ждать новую детскую областную больницу». На что он ответил: «Скоро, мы еще с вами разрежем ленточку на этом здании…»

В детской областной больнице работают прекрасные специалисты, есть все современное оборудование (недавно вот был приобретен самый современный рентгенаппарат), единственное, чего нет — это площадей. Нет площадей — нет условий для работы, для оказания качественной помощи и комфортного пребывания пациентов.

Речь о строительстве шла очень давно, но только при губернаторе Алексее Владимировиче Островском дело сдвинулось с места: бумаги о строительстве детской областной больницы подписали все, вплоть до президента. Теперь я уверена, что у нас будет детская больница. Долгие годы я мечтала о том, чтобы смоленское детское здравоохранение получило второй корпус детской областной больницы. В итоге мы его получим. Считаю, что в этом заслуга Алексея Владимировича Островского (поскольку очень хорошо знаю, сколько усилий приложено). Такая забота о нашей области была у Ивана Ефимовича Клименко…

Побывав в детской областной больнице, Ольга Юрьевна убедилась в профессионализме наших врачей, а то, насколько эмоционально они говорили о своей работе, как искренне радовались новому оборудованию, расширяющему диагностические возможности, с каким нетерпением ждут строительства нового корпуса, позволяющего улучшить условия для пациентов — это, конечно, не могло оставить равнодушным вице–премьера.

— На какой стадии находится сегодня проект строительства нового корпуса?

— Проектно–сметная документация уже прошла экспертизу. Деньги на строительство должны быть выделены в ближайшее время. Как я понимаю, если не будет задержек, строительство начнется в 2017 году. Считаю это победой, поскольку сейчас средства на аналогичные проекты почти не выделяются, только в исключительных случаях — наше экономическое положение вам известно. Но в этом случае, повторюсь, все бумаги подписаны и премьер–министром, и президентом. Вице–премьер Ольга Голодец посещала детскую областную больницу, чтобы убедиться в необходимости строительства. Убедилась.

Сегодня в больнице хоть и есть нехватка площадей, но чувствуется теплота и забота о детях. На стенах — нарисованные сказочные персонажи. Чисто, достойно — радуешься заботе о маленьком человечке и его родителях. Выделено местечко для матери и ребенка, где она может его перепеленать, покормить. Регистратура небольшая, но уютная, огорожена, чтобы не было очереди. Все в теплых, красочных тонах. Когда заходишь внутрь, понимаешь — здесь люди любят свое дело. Мне кажется, дело в преемственности: сейчас главный врач детской областной больницы Виктория Николаевна Макарова — моя ученица, она последовательно продолжает дело предыдущего главного врача, моего однокурсника Юрия Александровича Хозяинова. Это проявляется и в заботе о медучреждении. Реанимация оснащена, все специалисты отличаются высоким профессионализмом, они выезжают в районы, оказывают помощь ребенку при необходимости на месте, если же его состояние позволяет, то привозят либо в СОДКБ либо в другие профильные детские отделения. Проблему дефицита кадров решают здесь за счет привлечения и обучения талантливой молодежи — очень приятно, что уже открыт прием ревматолога.

Когда–то моя трудовая деятельность начиналась именно в этой больнице. И я очень жду открытия нового корпуса, это будет праздник для всех смолян!

«Почти все регионы имеют перинатальные центры»

— Еще один важнейший объект в системе здравоохранения — строящийся в Смоленске перинатальный центр. По поводу его будущего открытия вице–премьер Голодец сказала следующее: «Это будет принципиально новый шаг в развитии здравоохранения области». Что она имела в виду?

— Почти все регионы имеют такие центры. У нас он как бы был. Как бы. На базе кировского роддома. Еще при губернаторе Маслове роддом назвали перинатальным центром, но, по сути, он остался роддомом, за исключением появившегося реанимационного отделения.

В данном же случае речь идет о настоящем, современном, полноценном центре на 130 коек. Мы перешли на новые критерии живорожденности, теперь ребенок весом даже в пятьсот граммов уже считается человеком (а не выкидышем, как ранее). И он должен находиться в условиях, приближенных к внутриутробным. Для этого, помимо площадей, нужно соответствующее оборудование, штат сотрудников — все это будет в перинатальном центре на базе 1–й городской клинической больницы (на улице Фрунзе), строительство которого должно завершиться в конце текущего года, хотелось бы очень надеяться на это. В нем будут находиться женщины с осложненным течением беременности под постоянным наблюдением врачей на протяжении разного времени. Кого–то положат за месяц до родов, кого–то за неделю, кого–то за день.

Перинатальный период — это период с 28 недели беременности (по классификации ВОЗ — с 22 недель беременности, когда масса плода достигает 500 граммов) и заканчивающийся через 168 часов после родов. Вероятность развития у плода и новорожденного серьезных неврологических и соматических нарушений в этот период значительно бОльшая, чем в другие периоды. Все заболевания матери и нарушения в течение беременности в это время отражаются на состоянии здоровья ребенка не только при рождении, но и во все последующие возрастные периоды, поэтому это самый важный период в жизни любого человека. Если он пройдет под наблюдением врачей, будет меньше осложнений.

Перинатальный центр — это клиника широкого профиля, в которой с использованием самых современных медицинских технологий проводятся консультации, лечение и реабилитация беременных и родивших женщин, а также новорожденных детей. В нем предусмотрены отделения для новорожденных и для недоношенных, как для здоровых, так и для больных.

В настоящее время довольно много детей рождается с перинатальными поражениями ЦНС и другими отклонениями. И для того, чтобы дети не пополняли когорту инвалидов, не только с этой патологией, но и с другой, нужна хорошая реабилитация, которую можно будет открыть с вводом перинатального центра на освободившихся площадях. Реабилитационные отделения нужны, и над их организацией надо думать. Но прежде чем открыть что-то, надо определить потребности, рассчитать количество нужных коек и только после подтверждения необходимости открытия подумать над тем, где их открывать.

— В связи с открытием этого центра в городе пошли разговоры о закрытии родильного отделения в «Красном кресте».

— Да, такие слухи действительно имеют место быть. Хочу сказать, что этот вопрос будет решаться лишь после открытия перинатального центра. В любом случае, это не должно волновать горожан. Ведь в итоге количество коек увеличится, качество оказания медицинской помощи улучшится, а весь медперсонал в любом случае будет трудоустроен.

«Нужно ввести систему жилищных сертификатов для врачей»

— Людмила Вячеславовна, год тому назад в одном из интервью вы сказали: «Наша медицина больна, ее нужно лечить». Объясните, чем она больна и как ее нужно лечить?

— Если говорить о проблемах, то это, прежде всего, дефицит кадров. Обычно, когда рассуждают про медицину, отмечают качество оказания медицинской помощи и ее доступность. И меня очень удивляет, когда, несмотря на дефицит кадров, говорят, что качество и доступность улучшились. Не логично! Как может улучшиться качество оказания медпомощи, если врач вместо положенных на ставку 12-15 человек принимает за это же время 25 или 30 и более человек? Ввиду дефицита кардиологов, неврологов и других специалистов на прием к ним можно попасть через 10–20 дней, а то и через месяц. Вот такая доступность! Поэтому я глубоко убеждена, что если есть дефицит кадров, не может быть ни хорошего качества, ни доступности. А далее... На осмотр пациента врачу отводится 12 минут. За это время врач должен поговорить с пациентом, уточнить начало заболевания, динамику симптомов, то есть собрать анамнез заболевания. Далее — осмотреть пациента, назначить дополнительное обследование (в случае необходимости уточнения диагноза). Объяснить, для чего необходимо обследование, убедить в этом пациента. После этого врач должен продумать и назначить лечение, причем такое, которое не навредит, но принесет пользу. И все это также нужно записать. Конечно, при таком дефиците времени можно что-то упустить в записях, сразу же в таких ситуациях страховыми компаниями будут наложены штрафы, а это отразится на итоговой зарплате врача. В меньшую сторону, естественно.

В итоге у врача два выхода: либо беседовать с пациентом, но не успеть все записать, либо все время писать, почти с ним не общаясь. Качественно осмотреть пациента и записать результаты осмотра с обоснованием назначенного лечения за 12 минут невозможно.

Следующая проблема — это доступность. Часто можно слышать, что люди не могут попасть на прием, например, к кардиологу или неврологу. Мало того, что этих врачей не хватает в первичном звене здравоохранения, так они могут элементарно заболеть или уйти в отпуск. И получится, что один невролог будет работать за всех. Пациенты возмущаются. Но представьте себе, что чувствует этот невролог, не имеющий возможности даже двух- или трехминутного перерыва между приемом больных.

Основной причиной этих проблем является дефицит кадров. И решить это можно только системно. Во–первых, пересмотреть систему формирования заработной платы — перестать оперировать понятием «средняя зарплата», повысить реально базовые оклады, увеличив фонд зарплаты, а не перераспределив стимулирующие доплаты и базовые оклады в пределах имеющегося фонда зарплаты. Во–вторых, нужно обязательно решить вопрос с жильем — может быть, ввести систему жилищных сертификатов для врачей (по аналогии с военными). Если врач будет знать, что через 15–20 лет он получит такой сертификат, он будет мотивирован, он будет держаться за работу. Конечно, нужны семейные общежития для медработников.

Прекрасно понимаю, что все это упирается в деньги. Но на то и существуют такие структуры, как минфин, минэкономики, чтобы при имеющихся финансовых проблемах правильно расставлять приоритеты, памятуя о том, что «здоровье — это не всё, но всё без здоровья — ничто» и «государство сильно, когда здоров его народ». И, конечно, необходимо уменьшить нагрузку на врача, увеличить время на осмотр больного.

Иного выхода из сложившейся ситуации я не вижу. Отдельные меры соцподдержки не решают проблемы... Знаете, где наименьший дефицит медицинских кадров на территории Смоленской области? В Сафонове. Там глава нашел возможность пойти навстречу главврачу ЦРБ, понимает проблемы здравоохранения и цену здоровья. И как только в Сафоново приезжает специалист, который в дефиците, ему сразу дают служебную квартиру в новом доме. После того, как он отработает 10–15 лет (сколько точно, к сожалению, не помню), он получит ее в собственность.

Завершая ответ на этот вопрос, хочу подчеркнуть, что для решения проблемы дефицита кадров необходимо повышать социальный статус медицинских работников и престиж профессии.

— Что мешает ввести аналогичную практику в Смоленске?

— На этот вопрос лучше всего ответят те, кто знает городской бюджет и кто посвящен в тонкости жилищного строительства в Смоленске. Я, например, помню времена, когда при строительстве нового жилого дома несколько квартир отдавались врачам, педагогам.

Да, и надо сказать, что эта проблема должна решаться с участием федеральных властей, поскольку возможности у регионов разные.

— Насколько применима в решении жилищного вопроса форма государственно–частного партнерства? К примеру, мы слышим, что с ее помощью в Смоленске удалось решить вопрос массового открытия кабинетов врача общей практики.

— Государственно–частное партнерство (ГЧП) в медицине предусматривает соблюдение интересов всех заинтересованных сторон: государства, частника (инвестора) и пациента. Возможно, это применимо и в частичном решении жилищного вопроса. Строит организация или инвестор жилой дом — определенное количество квартир (согласно расчетам и договорам) следует отдать бюджетникам.

ГЧП можно использовать и при открытии офисов врача общей практики. Что касается самого открытия офисов врача общей практики, должна высказать собственную точку зрения, не претендуя на правильность суждения. Врач общей практики, на мой взгляд, — это выход из ситуации при дефиците кадров для сельской местности, в малых городах, но не в Смоленске. Врач общей практики — это врач «на все руки». Это фактически земский врач. В больших же городах должна быть специализированная первичная медицинская помощь — участковая служба: участковый терапевт и педиатр. Допустим, у человека заболел ребенок. К кому он пойдет: к участковому педиатру или врачу общей практики? Логика подсказывает, что к педиатру.

«Министр не обязывал сокращать ФАПы»

— В любом случае, медицина в крупных городах и отдаленных деревнях — это как небо и земля. И очередь к неврологу в поликлинике Смоленска можно считать счастьем по сравнению с ситуацией где–нибудь в глухих деревнях Угранского района, где вообще может не быть никакой медпомощи. Никакой. Это к вопросу о земской медицине, о ФАПах. Федеральное правительство много лет как бы понуждало власти регионов к их сокращению (или оптимизации — называйте это как угодно)…

— В настоящее время федеральные власти уже не говорят о сокращении ФАПов. Более того, министр здравоохранения не обязывала регионы сокращать ФАПы. Став сенатором, менее чем через месяц я встретилась с Вероникой Игоревной Скворцовой и спросила, почему она настаивала на сокращении. На это министр ответила, что об этом не шло речи и добавила: «Найдите хоть одно мое выступление, где я говорила о сокращении…» И, действительно, это так.

Когда министр говорит о том, что необходимо оптимизировать лишние койки, один главврач понимает это как сокращение, другой — как возможность перевести часть терапевтических коек в реабилитационные, или паллиативные и т.д. То же самое и с ФАПами: многие регионы действительно сокращали ФАПы, они якобы так услышали министра. Вопрос — в интерпретации услышанного.

ФАП ФАПу рознь. Иногда он представляет собой удручающее зрелище: «избушка на курьих ножках», стекла выбиты, все в ужасном состоянии, врачу — семьдесят пять лет… Это что, обслуживание? И с другой стороны, кто пойдет работать фельдшером в такие условия?

Но у нас есть немало ФАПов, в которые приятно зайти: там тепло, светло, чисто, аккуратно. Администрация помогает зимой с дровами, местные жители приносят воду. Бывает и так, что администрация поселка выделяет одну–две комнаты в собственном помещении, в которых размещается ФАП. Чтобы жители сел и отдаленных деревень получали медицинскую помощь, нужны ФАПы и необходимо, чтобы к ним периодически (допустим, раз в десять дней) приезжали врачи. И в ряде районов это делается. Многое зависит от конкретных людей — врачей, чиновников, жителей. Даже в условиях дефицита при крайне небольших финансовых средствах можно сделать очень многое. Было бы желание.

— Насколько же вероятен в обозримом будущем ренессанс земской медицины?

— Ренессанс земской медицины не нужен, но то, что там было хорошего, мы должны перенимать. А хорошее — то, что в условиях, когда не было возможным сделать лабораторное, инструментальное обследование, земские врачи, опираясь на общение с пациентом, свой ум, знания и руки крайне мало ошибались и лечение назначалось с соблюдением основного принципа: не навреди. Сейчас же парадокс: с улучшением диагностических возможностей и доступностью обследования (рентгенологического, ультразвукового, в том числе эхокардиографии, электрокардиографии и многих других) врачи меньше стали полагаться на себя — значительно хуже перкутируют и слышат сердце, затрудняются при выявлении и определении характера хрипов и др.

Но я по натуре оптимист, поэтому считаю, что все это временно и будет лучше, обязательно будет. А для этого мы все должны поработать и помочь в решении еще одной проблемы — медицинского образования, ведь мы знаем, что качество оказания медицинской помощи не может быть выше уровня полученного образования. Но это уже тема для отдельной беседы.

* Людмила Козлова — заместитель председателя Комитета Совета Федерации по социальной политике; доктор медицинских наук, профессор; заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ.